宮の森病院　-　医療法人社団恵和会

TOP > お問い合わせフォーム

お問い合わせいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、
「送信」ボタンを押してください。

　※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
　※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。

お名前*	（全角）
ふりがな*	（全角）
郵便番号	（半角）
ご住所１	都道府県を選択してください
ご住所２	建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号	（半角）
メールアドレス*	（半角）
お問い合わせ内容*

■注意事項（必ずお読みください。）

・お寄せいただきましたお問い合わせについて、全ての内容にお答えできるとは限りません。
　回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。

・お問い合わせなどをさせていただくことがありますので、さしつかえなければ、ご住所、
　電話番号などを入力してください。

・誹謗中傷するようなメールや営利目的、勧誘などのメール送信はご遠慮ください。

■個人情報の取り扱いについて

ご記載いただきましたお客様の「個人情報」につきましては、お客様の識別とお返事を差し上げる目的にのみ使用し、当方にて厳重に管理いたします。詳しくはプライバシーポリシーをご確認ください。